(客戶為法人者適用)
（一）本法人委任 為之準備或進行交易一案，本法人業已自行查驗依註冊所在地之相關所有權與控制權結構，清楚瞭解所有業務性質，並無「洗錢防制法」第3條所稱特定犯罪之情，亦無第4條之特定犯罪所得；並業已自行查驗最終直接或間接持有本法人股份或資本超過百分之二十五之自然人屬實質受益人部分，皆已向 揭露。
（二）本法人對註冊地國人民、法人、團體或其他機構直接或間接持有本法人股份或出資比率之計算及其直接或間接對本法人是否為實質受益人之研判，確實依照相關認定標準為判斷。
（三）本法人承諾，於本交易準備或進行中及終止時 得為必要查驗時，本法人願意配合提供背後董事及股東名冊（至最終實質受益人）及海外控股架構圖等資料，並同意依 要求，經查驗有違反洗錢防制法相關規定之虞時，願由 將相關資訊提供給法務部調查局申報。本聲明就防制洗錢查驗情形暨所附資料為正確無誤，如有不實，本法人願負一切中華民國之法律責任。
（一）本代理人對上述所有權人或實質受益人確實明瞭現行法規對防制洗錢相關規定之定義及股權計算、控制力查驗方式及相關罰則規定。並了解「洗錢防制法」第14條至第16條對代理人相關制裁之規定。
（二）本交易案準備或進行中及終止時五年內， 有需配合法務部調查局查驗時，本代理人有義務督請所有權人及實質受益人提供背後董事及股東名冊（至最終受益人）及海外控股架構圖等資料。
此致
(客戶為信託或類似信託之法律協議之受託人適用)
（一）本受託人委任 為之準備或進行交易一案，本受託人業已自行查驗依註冊所在地之相關所有權與控制權結構，清楚瞭解所有業務性質，並無「洗錢防制法」第3條所稱特定犯罪之情，亦無第4條之特定犯罪所得；並業已自行查驗最終直接或間接持有本受託人股份或資本超過百分之二十五之自然人屬實質受益人部分，皆已向 揭露。
（二）本受託人對註冊地國人民、法人、團體或其他機構直接或間接持有本受託人股份或出資比率之計算及其直接或間接對本受託人是否為實質受益人之研判，確實依照相關認定標準為判斷。
（三）本受託人承諾，於本交易準備或進行中及終止時 得為必要查驗時，本受託人願意配合提供背後委託人、受益人及該法律協議之董事、監察人及受託人名冊（至最終實質受益人）及海外控制架構圖等資料，並同意依 要求，經查驗有違反洗錢防制法相關規定之虞時，願由 將相關資訊提供給法務部調查局申報。本聲明就防制洗錢查驗情形暨所附資料為正確無誤，如有不實，本受託人願負一切中華民國之法律責任。
