KYC表單-自然人客戶

茲就本事務所提供之服務,依會計師防制洗錢及打擊資恐辦法之規定,敘明下列之情事,以供本事務所會計師參酌之用。請提供相關身分證明文件影本並填寫下列資料:

壹、基本資料

請輸入姓名。
請輸入出生年月日。
請輸入身分證字號。
請輸入國籍。
請輸入目前任職公司。
請輸入公司行業別。
請輸入職稱。
請輸入戶籍地址。
請輸入通訊地址。
請輸入市話號碼。

貳、交易資訊

參、防制洗錢風險辨識問卷

為符合防制洗錢及相關法令,請您務必確實瞭解並逐項評估下列項目。此評估結果將影響您在本事務所之身分風險等級,請您詳閱下列項目並選出符合之回答:

肆、聲明保證事項

立書人瞭解並聲明保證下列事項:

  1. 上述內容均屬完整真實,且立書人同意應貴所之要求提供必要相關文件予以佐證。
    (包括且不限於前項資金來源相關證明文件、近年度的財產清單、所得清單及聯徵資料等)
  2. 若本聲明書所載事項或所提供文件資訊有任何變動時,立書人應立即主動通知貴事務所,並配合貴所之要求提供相關證明文件及辦理相關措施。倘有違反致貴事務所所遭受任何損害者,願負損害賠償責任。
  3. 若立書人有聲明不實或違反上列聲明保證事項,立書人同意貴所得立即終止業務往來。
  4. 本聲明書內容係依金管會頒布之「會計師防制洗錢及打擊資恐辦法」及相關規範辦理。本事務所已向立書人說明資料提供用途,及取得其同意後始將其資料提供予貴所,且均已瞭解本聲明書除符合個人資料保護法及相關法令規定,並具有書面同意貴所蒐集、處理及利用資料之效力。


簽名: ____________________

聲明日期: ____________________